Страница обновлена 12.07.2017

 

Приложение 1 к приказу

Департамента образования Ярославской области

от  21.11.2016  № 354/01-04

Руководителю _________________________________

                           наименование образовательной организации

  ________________________________________________________________________

                                                          ФИО руководителя образовательной организации

ЗАЯВЛЕНИЕ об участии в государственной итоговой аттестации

по образовательным программам основного общего образования  (далее – ГИА-9)

Я,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                             фамилия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                имя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

,

                                                                                                                            отчество

обучающийся (-аяся) 9 «__» класса ______________________________________________________

                                                                             наименование образовательной организации

прошу зарегистрировать меня на прохождение ГИА-9  в 2017 году

 

в досрочный период (апрель)

 

в основной период (май-июнь)

 

в дополнительный период (сентябрь)

 

 

по следующим учебным предметам и в следующих формах (нужный пункт отметить знаком «Х»):

Название предмета

ОГЭ

ГВЭ письменно

ГВЭ устно

Дата

Название предмета

ОГЭ

ГВЭ письменно

ГВЭ устно

Дата**

Русский язык

 

и*

с*

д*

 

 

Информатика и ИКТ

 

 

 

 

Математика

 

 

 

 

География

 

 

 

 

Физика

 

 

 

 

Литература

 

 

 

 

Химия

 

 

 

 

Английский язык

 

 

 

 

 

Биология

 

 

 

 

Немецкий язык

 

 

 

 

 

История

 

 

 

 

Французский язык

 

 

 

 

 

Обществознание

 

 

 

 

Испанский язык

 

 

 

 

 

                         

*- форма экзамена по русскому языку: изложение, сочинение, диктант                   **- для ин.яз указывается дата сдачи письменной  и устной части экзамена

                                 

В соответствии с Порядком проведения ГИА-9, прошу обеспечить мне при сдаче экзаменов специальные условия

 

Организация ППЭ (нужное подчеркнуть): на дому; в медицинском учреждении 

 

Размещение обучающегося в ППЭ  (нужное подчеркнуть): предоставление отдельной аудитории в ППЭ;

 

предоставление аудитории на 1 этаже; специальное оборудование рабочего места обучающегося (спец. кресло, спец. стойка, кушетка)

 

Организационные мероприятия (нужное подчеркнуть): увеличение продолжительности экзамена на 1,5 часа;

 

организация перерывов для проведения медико-профилактических процедур, приема пищи; организация горячего питания

 

Техническое обеспечение (нужное подчеркнуть): предоставление экзаменационных материалов в увеличенном виде;

 

использование увеличительных устройств; увеличение освещенности; оформление экзаменационных материалов

 

шрифтом Брайля; использование звукоусиливающей аппаратуры; использование компьютера;

 

использование специализированной клавиатуры; использование специализированного программного обеспечения

 

Привлечение ассистента (в том числе сурдопереводчика)

 

Иные условия (указать)

 

Прилагаются копии документов:

 

подтверждающих право на досрочную сдачу экзаменов;

 

рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии;

 

справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной ФГУ МСЭ, заверенной в установленном порядке

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С порядком проведения ГИА-9 ознакомлен(а).

«___»_________201__ г.                                                         ________________ /__________________/

   число                                                                                              подпись обучающегося                               ФИО

С заявлением ознакомлен(а) «___»_________201_ г.                 ________________ / _________________ /

                                                              число                       подпись  родителя (законного представителя)    ФИО              Заявление принял  _____________________________           ________________ / _________________/

                                                                    должность                                     подпись                                           ФИО

Дата

 

 

.

 

 

.

 

 

 

 

 

 

 

 

  число

 

  месяц

 

 

    год

 

 

 

Регистрационный номер