|
|
Приложение 1 к приказу Департамента образования Ярославской области от 21.11.2016 № 354/01-04 |
Руководителю _________________________________
наименование образовательной организации
________________________________________________________________________
ФИО руководителя образовательной организации
ЗАЯВЛЕНИЕ об участии в государственной итоговой аттестации
по образовательным программам основного общего образования (далее – ГИА-9)
|
Я, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
имя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
отчество
обучающийся (-аяся) 9 «__» класса ______________________________________________________
наименование образовательной организации
прошу зарегистрировать меня на прохождение ГИА-9 в 2017 году
|
в досрочный период (апрель) |
|
в основной период (май-июнь) |
|
в дополнительный период (сентябрь) |
|
по следующим учебным предметам и в следующих формах (нужный пункт отметить знаком «Х»):
|
Название предмета |
ОГЭ |
ГВЭ письменно |
ГВЭ устно |
Дата |
Название предмета |
ОГЭ |
ГВЭ письменно |
ГВЭ устно |
Дата** |
|||
|
Русский язык |
|
и* |
с* |
д* |
|
|
Информатика и ИКТ |
|
|
|
|
|
|
Математика |
|
|
|
|
География |
|
|
|
|
|||
|
Физика |
|
|
|
|
Литература |
|
|
|
|
|||
|
Химия |
|
|
|
|
Английский язык |
|
|
|
|
|
||
|
Биология |
|
|
|
|
Немецкий язык |
|
|
|
|
|
||
|
История |
|
|
|
|
Французский язык |
|
|
|
|
|
||
|
Обществознание |
|
|
|
|
Испанский язык |
|
|
|
|
|
||
*- форма экзамена по русскому языку: изложение, сочинение, диктант **- для ин.яз указывается дата сдачи письменной и устной части экзамена
|
В соответствии с Порядком проведения ГИА-9, прошу обеспечить мне при сдаче экзаменов специальные условия |
|
|
|
Организация ППЭ (нужное подчеркнуть): на дому; в медицинском учреждении |
|
|
Размещение обучающегося в ППЭ (нужное подчеркнуть): предоставление отдельной аудитории в ППЭ; |
|
|
предоставление аудитории на 1 этаже; специальное оборудование рабочего места обучающегося (спец. кресло, спец. стойка, кушетка) |
|
|
Организационные мероприятия (нужное подчеркнуть): увеличение продолжительности экзамена на 1,5 часа; |
|
|
организация перерывов для проведения медико-профилактических процедур, приема пищи; организация горячего питания |
|
|
Техническое обеспечение (нужное подчеркнуть): предоставление экзаменационных материалов в увеличенном виде; |
|
|
использование увеличительных устройств; увеличение освещенности; оформление экзаменационных материалов |
|
|
шрифтом Брайля; использование звукоусиливающей аппаратуры; использование компьютера; |
|
|
использование специализированной клавиатуры; использование специализированного программного обеспечения |
|
|
Привлечение ассистента (в том числе сурдопереводчика) |
|
|
Иные условия (указать) |
|
|
Прилагаются копии документов: |
|
|
подтверждающих право на досрочную сдачу экзаменов; |
|
|
рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии; |
|
|
справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной ФГУ МСЭ, заверенной в установленном порядке |
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
С порядком проведения ГИА-9 ознакомлен(а).
«___»_________201__ г. ________________ /__________________/
число подпись обучающегося ФИО
С заявлением ознакомлен(а) «___»_________201_ г. ________________ / _________________ /
число подпись родителя (законного представителя) ФИО Заявление принял _____________________________ ________________ / _________________/
должность подпись ФИО
|
Дата |
|
|
. |
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
число |
|
месяц |
|
|
год |
|
|
|
Регистрационный номер |
|
|
|
|
|||